STAGE SKI-JUDO DE VALBERG - FICHE D'INSCRIPTION


Nom : ................................... Prénoms : ...................................
Date de naissance : ..../..../19.... Club : ..........................
Adresse : ....................................................................
Adresse : ....................................................................
N° tél : .................... Portable : .............................


Le ..../..../....,     Signature : .......................................

Tarifs : 325€ la semaine. (Versement d'un acompte de 80€ à l'inscription, puis le reste du règlement avant le stage.)

Renseignements : Alain : 06 11 65 90 31, Patrick : 06 16 02 53 18, Cinto : 06 07 70 03 96

DECHARGE DE RESPONSABILITE


Je soussigné(e) M............................responsable légal de l'enfant .................. déclare expressément décharger, de toutes responsabilités, les organisateurs du stage ski-judo de VALBERG du 22/02/04 au 28/02/04, à savoir Messieurs DE MENECH Alain, DE MENECH Patrick et CUNADO Jacinto, en cas d'accident éventuel survenu pendant le stage.

D'autre part, j'autorise les organisateurs à prendre toutes les dispositions nécessaires (médical, chirurgical) en cas d'accident éventuel.

J'autorise également mon fils/ma fille à prendre les différents moyens de transports mis en place par les organisateurs pendant la durée du stage.

Personne à prévenir (en cas d'accident) :

Nom : ................................... Prénom : ...................................
Date de naissance : ..../..../19.... Club : ..........................
Adresse : ....................................................................
Adresse : ....................................................................
N° tél : .................... Portable : .............................
N° de sécurité sociale : ............................................................
N° de licence : ................................... Club : ...................................

Fait le ..../..../.... à ...........................


Signature du responsable légal de l'enfant : .......................................


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