STAGES DE FEVRIER 2005 - FICHE D'INSCRIPTION
| Nom : ................................... |
| Prénom(s) : ................................... |
| N° tél : .................... |
| Club : .................... |
|
Participera (mettre une croix devant le(s) stage(s) concerné(s)) [ ] au stage de Mandelieu le 10 et 11 février [ ] au stage de Mougins le 14 et 15 février |
Je soussigné(e) M.................................. parent de
l'enfant ........................ autorise les responsables du
stage à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accidents.
Le .. /.. /2005,
Signature :
| Alain : 06 11 65 90 31, | Patrick : 06 16 02 53 18, | |
| Cinto : 06 07 70 03 96, |
Eric : 06 60 15 43 81. |